Avant d’entrer dans le détail du remboursement, il est utile de différencier plusieurs types de soins en EHPAD ou résidence autonomie :
Cette distinction est précieuse, car le mode de financement change selon la nature du soin, le type d’établissement et le profil du résident.
Depuis la réforme de 1999, la majorité des EHPAD fonctionnent selon un système appelé “tarif global” pour les soins. En clair, cela signifie que l’Assurance maladie verse directement à l’établissement une enveloppe annuelle destinée à tous les actes de soins réalisés dans l’EHPAD. Le résident n’a donc, en théorie, aucun frais à avancer pour ces soins : ils sont compris dans le prix de journée.
Voici ce que cela couvre :
Bref : tous les soins courants nécessaires au maintien en santé du résident.
Un EHPAD ne dispose pas toujours de tout sur place. Pour certains besoins spécifiques (consultation d’un spécialiste, examens en laboratoire, radios, hospitalisations…), la prise en charge dépendra alors du circuit “classique” de l’Assurance maladie. Dans ce cas :
À noter que les médicaments sont aussi financés différemment : voir section dédiée ci-dessous.
Les résidences autonomie (anciennes résidences services, foyers-logements) ne sont pas médicalisées comme les EHPAD. Leur mission principale est d’offrir un logement et des services collectifs (restauration, animations...). Les soins infirmiers et médicaux restent donc à la charge de la Sécurité sociale, comme au domicile, et ne sont pas inclus dans la redevance mensuelle.
Une complémentaire santé reste donc essentielle pour limiter le reste-à-charge.
En EHPAD, la loi impose la présence de personnel médical et paramédical :
Le résident conserve la liberté de choix de son médecin traitant, même en EHPAD. Il arrive donc que des généralistes ou spécialistes extérieurs interviennent dans l’établissement, généralement sur demande ou prescription. Des conventions sont parfois signées avec des professionnels de santé du secteur (Cour des comptes, 2018).
En résidence autonomie, ce sont les réseaux de soin du territoire et les services à domicile qui prennent essentiellement le relai.
La gestion des médicaments en EHPAD est soumise à un strict encadrement. Les traitements prescrits (par le médecin traitant ou le médecin coordonnateur) sont délivrés par la pharmacie choisie par le résident ou sa famille. Leur remboursement fonctionne selon le taux habituel de l’Assurance maladie (de 65 % à 100 % selon les médicaments).
À savoir :
Dans les deux cas, la complémentaire santé vient couvrir les frais restants pour les médicaments non intégralement remboursés.
Les soins liés à la dépendance, c’est-à-dire l’aide pour accomplir les actes essentiels de la vie (se lever, manger, se laver…) ne se confondent pas toujours avec les soins médicaux. Ils sont pourtant essentiels et leur financement est encadré :
En 2022, 600 000 personnes bénéficiaient de l’APA en établissement, et 800 000 à domicile selon la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA).
Les besoins en soins dentaires, lunettes, audioprothèses sont courants chez les personnes âgées. C'est pourquoi la loi impose aux EHPAD de garantir l’accès à ces soins, même en cas de dépendance importante.
Des partenariats existent parfois entre établissements et professionnels de santé locaux, ce qui facilite la venue de dentistes, d’opticiens ou d’audioprothésistes directement sur place.
Malgré les prises en charge, il reste à payer certaines sommes (hébergement, dépendance, prestations non incluses). Au 1er janvier 2024, le tarif médian d’un séjour en EHPAD était de 2 100 € par mois en France. En moyenne, la part des soins – celle remboursée donc à 100 % – représente environ 25 % du tarif total, soit un “avantage” d’environ 500 à 600 € par mois pour le résident par rapport à un hébergement sans soins inclus (DREES).
À souligner : les personnes les plus modestes peuvent solliciter l’aide sociale à l’hébergement (ASH), parfois récupérable sur succession – à bien se faire expliquer avant toute décision.
L’évolution rapide de la réglementation et des modalités de remboursement rend ces sujets mouvants : de nouvelles réformes peuvent faire évoluer la prise en charge (projet de loi Grand Âge en discussion, extension du tiers payant aux résidents en EHPAD en 2025 annoncée par l’Assurance Maladie). Un accompagnement par un travailleur social, une assistante sociale ou le point d’information local peut aider à avancer sans crainte de l’impasse financière ou de la complexité administrative.
Vous souhaitez approfondir ou trouver un interlocuteur proche de chez vous ? Plusieurs outils existent :
Comprendre où se situe la frontière entre soins remboursés, prestations incluses et aides complémentaires, c’est reprendre un peu de pouvoir sur son parcours de santé ou celui de ses proches. Face à la complexité du vieillissement, une information claire et locale est le premier levier d’une vie plus sereine – et moins source d’angoisse pour les familles.